小林一茶俳句到底是怎么回事?

　　9年余前（2013）无明显诱因出现午后低热，体温最高达38℃，伴咳嗽、咳黄白痰，就诊于当地医院诊断为肺结核，予HRZE抗结核治疗，症状未改善。7年余前（2015.3）于外院行“异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星、结核灵”方案2月，明确诊断利福平耐药肺结核后，调整为“乙胺丁醇、阿米卡星、帕司烟肼、吡嗪酰胺、莫西沙星”方案2年余。4年余前（2018.3）再次复发，于外院查胸部CT（未见影像）肺内病灶增多，给予“乙胺丁醇、利福布丁、氯法齐明、异烟肼、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、加替沙星、卷曲霉素”抗结核治疗1月余，查药敏：SHREZLfx耐药，PASptoCmAmm敏感，调整结核方案为“卷曲霉素、对氨基水杨酸、加替沙星、环丝氨酸、丙硫异烟胺”治疗2年余。半年前（2021.11.20）因病情反复，就诊于我院门诊，复查胸部CT：与2021-10-30胸部比较，左肺下叶后基地段部分分支支气管较前狭窄闭塞，后基地段膈肌旁实变影较前增大，余大部分未见明显变化。患者因服用丙硫异烟胺后胃肠不适，故暂停所有抗结核药物至2022年6月。

　　神清，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未及干湿啰音；腹平软，无压痛及反跳痛。

　　此次住院（2022-06-28），查痰结核分枝杆菌复合群阳性，抗酸染色镜检3+，利福平耐药快速检测：rpoB-A/D有突变，耐药基因检测：异烟肼、氟喹诺酮、乙胺丁醇均耐药。药敏：Pto、CLM敏感，余常见抗结核药物均耐药。

　　该病例病史长达9年，准广泛耐药，多种已有方案均无效，治疗困难。在南非开展的针对难治性耐多药肺结核的BPaL方案获得了良好的临床治疗效果，而我国耐药结核病人群也急需这样的全口服超短程新药方案用于临床实践。但目前高剂量利奈唑胺在我国人群的耐受性较差，且目前我国范围无法获得普瑞玛尼药品，限制了给该患者制定BPaL方案。但含有更少药物的包含3种抗结核新药的全口服方案，为该患者提供了可能制定包含更多新药、更少药物、全口服耐药方案的希望。

　　综合该患者的既往用药史和药敏实验结果，采用包含了3个抗结核新药的全口服新方案（贝达喹啉、德拉马尼和康替唑胺）。其中，康替唑胺选择了每日2次、每次800mg的足量使用。

　　使用该方案2月后，患者痰结核菌培养转阴。治疗6月后复查胸部CT，可见双肺多发散在结节斑片影缩小，部分空洞闭合。

　　在治疗安全性方面，康替唑胺高剂量使用下未见骨髓抑制、周围神经病变、视神经病变等不良反应发生，肝肾功能电解质均维持正常范围。以上均提示包含康替唑胺在内的新方案（贝达喹啉、德拉马尼、康替胺唑）可能具有较好抗耐药结核活性和较好的用药安全性。

　　FDA于2019年8月批准了BPaL方案，即高剂量利奈唑胺、普瑞玛尼和贝达喹啉联合用于治疗广泛耐药结核病（XDR-TB）。利奈唑胺也是WHO推荐治疗耐药结核病的首选药物之一。利奈唑胺的使用与显着的毒副作用相关，但现有数据对指导其最佳剂量和最佳临床实践非常有限。研究显示，贝达喹啉，普瑞玛尼和利奈唑胺组成的6个月全口服方案(BPaL)可以用于治疗XDR-TB和复杂的MDR-TB，尽管这些类型的耐药结核病难以治疗，但依然取得了90%的治疗成功率，达到了与标准治疗方案治疗药物敏感结核的相似成功率。当氟喹诺酮类耐药时，可去掉BPaLM中的莫西沙星。若治疗反应欠佳（治疗4个月时痰培养仍然阳性），总疗程可延长至9个月。

　　利奈唑胺相关不良事件依次为：周围神经病变（40.2%，括号内为发生率，下同）、贫血（26.1%）、视神经病变（5.4%）、肾功能衰竭（5.4%）、骨髓抑制（3.3%）和血小板减少（3.3%），少见不良事件有胰腺炎、腹泻、低钾血症、恶心呕吐、念珠菌病、鼻出血、听力下降、肝毒性、胎动增加、高乳酸和皮疹。 [1]

　　目前康替唑胺的血清学数据在体外研究和动物实验（小鼠）中被报道，仅有针对敏感结核病治疗的临床数据发表的病例报告 [2]，尚未有应用于治疗耐多药结核的临床病例报道。与利奈唑胺相比，康替唑胺通过利奈唑胺构效改造获得，康替唑胺的抗菌谱和抗菌活性与利奈唑胺相似，但由于其结构改变后，即形成的三氟非共面结构，使其和作用靶点的结合更加紧密，抗菌活性更强，同时，对骨髓抑制作用及单胺氧化酶抑制毒性明显降低，提示安全性和耐受性可能更好。I期和II期临床试验中，剂量高达800和1200毫克每12小时为期28天未观察到严重不良事件，未因不良事件而停药。据此，由于该患者在既往治疗史中曾出现较多不良反应，故与患者充分知情并签署知情同意后，使用了包含康替唑胺在内的新方案（贝达喹啉、德拉马尼、康替唑胺），显示出了较好抗结核活性和更好的安全性，为未来选择治疗难治性耐多药结核病提供了新的药物选择和方案选择。

　　[1]中华医学会结核病学分会.利奈唑胺抗结核治疗专家共识（2022年版）[J].中华结核和呼吸杂志1-00220.