MSS魔咒又破除！pMMR胰腺癌患者获益K药+乐伐PD1+多靶药持续打破M(2)

　　K药与仑伐替尼的药物组合是一个很好的跨癌种的“篮子”，装进了很多癌种进行疗效研究。该组合先后在原本难治的晚期肾癌、肝癌、头颈部癌、肺癌中都进行了疗效研究，取得了多项令人惊艳的结果数据。例如，该组合治疗肾癌的研究发现，其一线治疗晚期肾癌的有效率（ORR）为83.3%，二线治疗晚期肾癌的有效率为50%，综合总体有效率为63%。对于本例患者，即使是相对难治的晚期胰腺癌，且为pMMR，经该组合治疗后，多个病灶大幅缩小，客观有效，再次验证了该药物组合的“威力”，值得开展针对胰腺癌的进一步相关研究。当然，多项多靶点TKI联合PD-1的组合在多个癌种中都显示出“威力”，例如瑞格菲尼联合O药针对胃癌和肠癌、安罗替尼联合信迪利单抗针对肺癌，阿昔替尼联合特瑞普利单抗针对黑色素瘤，等等。需要指出的是，类似于既往我们认为虽然不同的PD-1药物之间有很大的相似性，PD1单药和联合化疗研究数据不应该想当然的跨癌种“照抄”，PD-1联合多靶点TKI的研究数据也不应该如此，而是应该拿出“真凭实据”。

　　此病例另一个值得探讨的要点是，基因检测发现其存在HER2扩增（虽然对扩增的描述不应是百分之多少，而是扩增的倍数，并基于被检标本中的肿瘤组织占X比计算出实际的扩增倍数），给与抗HER2治疗有效，并且大部分抗HER2治疗是在K药和仑伐替尼的用药前给与的，这就很是有趣。因为，前期的基础研究数据发现，HER-2的扩增会造成免疫抑制，而抗HER2治疗可以解除免疫抑制，并且与PD1具有协同抗肿瘤作用，而2019年ASCO所报道的抗HER2（曲妥珠单抗）联合PD1（K药）治疗胃癌令人惊喜的研究数据正验证了该机制。本例患者是先使用了抗HER2药物，后使用了仑伐替尼联合K药，可能就是存在了联合增效作用。而截至目前，我们仍不知道抗HER2药物与PD1药物的最佳组合用药次序和剂量是怎样的，还缺乏生物标志物和/或临床对照研究（实际开展相关研究会很难）。

　　最后，关于抗HER2与PD-1组合中抗HER2药物的具体种类问题。目前，有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、吡咯替尼、T-DM1等。联合PD1药物研究中曾使用的主要是曲妥珠单抗，笔者所在的长征医院肿瘤科团队曾使用过吡咯替尼联合PD1，亦在难治性晚期肿瘤取得了较好的效果，另三个抗HER2药物尚缺乏联合数据。

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